La dinámica temporal de la disociación: protocolo para una evaluación momentánea ecológica y estudio de laboratorio en una muestra transdiagnóstica

BMC Psychology volumen 11, Número de artículo: 178 (2023) Citar este artículo

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La disociación es un fenómeno clínico ubicuo. Los trastornos disociativos (DD) se caracterizan principalmente por la disociación, y los estados disociativos también son un criterio para el trastorno límite de la personalidad (BPD) y el subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático (PTSD). Se cree que las reacciones disociativas (p. ej., despersonalización/desrealización o lagunas en la conciencia/memoria) en las categorías diagnósticas son contingentes afectivas y se teoriza que cumplen funciones de regulación afectiva. Lo que no está claro, sin embargo, es cómo se desarrollan el afecto autoinformado y la reactividad fisiológica dentro de los episodios disociativos. Para abordar este problema, el presente proyecto tiene como objetivo investigar la hipótesis (1) si la angustia autoinformada (indicada por la excitación, por ejemplo, sentirse tenso/agitado, y/o la valencia, por ejemplo, sentirse descontento/malestar) y la reactividad fisiológica aumentan antes de los episodios disociativos y (2) si la angustia autoinformada y la reactividad fisiológica disminuyen durante y después de los episodios disociativos en una muestra transdiagnóstica de pacientes con DD, BPD y/o PTSD.

Usaremos una aplicación de teléfono inteligente para evaluar el afecto y la disociación 12 veces al día en el transcurso de una semana en la vida cotidiana. Durante este tiempo, las frecuencias cardíaca y respiratoria se controlarán de forma remota. Posteriormente, los participantes informarán estados afectivos y disociativos ocho veces en el laboratorio antes, durante y después de la prueba de estrés social de Trier. Durante la tarea de laboratorio, registraremos continuamente la frecuencia cardíaca, la actividad electrodérmica y la frecuencia respiratoria, además de medir la presión arterial y tomar muestras de saliva para determinar los niveles de cortisol. Nuestras hipótesis se probarán utilizando modelos de ecuaciones estructurales multinivel. Los análisis de potencia determinaron un tamaño de muestra de 85.

El proyecto pondrá a prueba las predicciones clave de un modelo transdiagnóstico de disociación basado en la idea de que las reacciones disociativas son contingentes afectivas y cumplen funciones de regulación afectiva. Este proyecto no incluirá participantes de control no clínicos. Además, la evaluación de la disociación se limita a fenómenos patológicos.

La disociación es un fenómeno clínico ubicuo definido como "interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación corporal, el control motor y el comportamiento" [1], p. 329; ver también Organización Mundial de la Salud, 86]. Los trastornos disociativos (DD), como el trastorno de despersonalización/desrealización, se caracterizan principalmente por la disociación, y los estados disociativos también son un criterio para el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático (TEPT; [1]) . También se han demostrado altos niveles de disociación en los trastornos alimentarios, los trastornos por uso de sustancias y los trastornos afectivos (ver [46] para un metanálisis).

Ha habido un gran interés en la disociación en las últimas décadas [18], sin embargo, un impedimento para seguir avanzando en los tratamientos destinados a reducir la disociación es una comprensión incompleta de la dinámica temporal de la disociación [72].

Los modelos neurobiológicos y clínicos actuales postulan que la disociación funciona para regular automática y no voluntariamente el afecto después de la amenaza percibida [1, 42, 64, 80]. Usamos afecto como el "término general para estados que involucran discriminaciones relativamente rápidas de bueno para mí y malo para mí" [24], p. 3]. Los estados afectivos incluyen, entre otras cosas, respuestas de estrés en situaciones que superan la capacidad de un individuo para hacer frente y emociones negativas como la ansiedad o la depresión. La angustia ocurre cuando las respuestas al estrés y/o las emociones negativas son severas, prolongadas o ambas. Una revisión metaanalítica actual describe dos funciones principales de la disociación dentro de la regulación afectiva, a saber, la evitación no deliberada y el control excesivo de situaciones angustiosas y reacciones relacionadas [14]. Se teoriza que la disociación ocurre en un continuo que va desde formas más leves con una interferencia mínima o nula con el funcionamiento diario (p. ej., soñar despierto, absorción) hasta formas patológicamente generalizadas que pueden interferir significativamente con el funcionamiento diario (p. ej., despersonalización/desrealización, amnesia, estupor, [58]). Dado que nuestro objetivo es seguir avanzando en los modelos clínicos de disociación para mejorar los tratamientos, en este proyecto nos centramos en formas patológicas de disociación, que se observan con frecuencia en trastornos relacionados con traumas (p. ej., DD, BPD, PTSD).

Los modelos de trauma explican que la disociación es una de varias posibles respuestas protectoras y evolutivamente beneficiosas en situaciones extremadamente peligrosas, y que el patrón de reacción disociativo puede repetirse después de amenazas traumáticas cuando se activan las redes de amenazas asociadas ([51, 66], ver [29, 42 ] para una discusión de la base neurológica de la disociación). Es importante destacar que se cree que las redes de amenazas pueden separarse de las señales contextuales relacionadas con experiencias traumáticas, y la disociación puede ocurrir como una respuesta automática a una variedad de amenazas percibidas y factores estresantes diarios, no solo aquellos relacionados con el trauma [49]. Una vez que las redes de amenazas se han sensibilizado de esta manera, la disociación aparece automáticamente a medida que los estados afectivos alcanzan una cierta cualidad, por ejemplo, la angustia autoinformada acompañada de mayores niveles de actividad del sistema nervioso simpático. Durante una disociación, se ha teorizado que el aumento de la actividad parasimpática y el aumento de la retroalimentación negativa en el eje del hipotálamo y la hipófisis (HPA) interrumpen gradualmente la reactividad fisiológica [51, 65, 66]. Al mismo tiempo, los estados disociativos pueden funcionar como estrategias automáticas de regulación afectiva mediante el desvío rápido e involuntario de la atención lejos de las amenazas percibidas internas y externas, alterando el procesamiento cognitivo del material relacionado con la amenaza mediante una interrupción de la integración normal de pensamientos, sensaciones y emociones. percepciones de una manera que evita que la información amenazante se procese más, así como influir en los procesos de evaluación al interrumpir el desarrollo de representaciones mentales de estímulos angustiantes y mantener evaluaciones de amenazas automáticas y rígidas ([25], ver [14, 64] para una discusión ). En consecuencia, la angustia autoinformada debería disminuir a corto plazo, lo que puede reforzar el patrón de respuesta disociativo [32]. Paradójicamente, la regulación automática del afecto a través de estrategias de evitación puede tener el costo de una mayor angustia a largo plazo. Por un lado, está bien documentado que la evitación del afecto aumenta la duración futura, la intensidad y la calidad angustiosa de las experiencias afectivas [26]. Además, la disociación podría no permitir desplegar estrategias de regulación más adaptativas antes (p. ej., resolución de problemas), durante (p. ej., atención plena) y después (p. ej., reevaluación) de confrontar estímulos percibidos como amenazantes.

Si bien la evidencia disponible informa algunas predicciones hechas por un modelo transdiagnóstico de la dinámica temporal de la disociación, quedan otras predicciones por probar. Los estudios existentes muestran que la mayoría de las personas cumplen los criterios de los trastornos asociados con traumas y malos tratos pasados ​​(p. ej., DD, BPD, PTSD; [46, 71]). Además, un sólido cuerpo de evidencia vincula el abuso y la negligencia infantil evaluados retrospectivamente para afectar la disociación contingente más adelante en la vida ([59], ver [81] para un metanálisis). Muchos de los pacientes con síntomas disociativos también reportan altos niveles de angustia [1, 8]. Los estudios que utilizan múltiples evaluaciones por día informan asociaciones positivas dentro de la persona entre la disociación y la tensión interior desagradable autoinformada (que indica angustia) en pacientes con BPD o PTSD (pero no controles no clínicos), lo que sugiere que la disociación es más fuerte cuando aumenta la angustia [67, 75]. Un estudio muestra que el aumento de la excitación autoinformada (sentirse tenso en lugar de tranquilo; una operacionalización de la angustia) precede a la disociación en pacientes con TLP (pero no en pacientes con depresión), y esa valencia autoinformada (sentirse desagradable en lugar de agradable; otra operacionalización de la angustia) mejora para algunos pacientes poco después de una disociación [30]. Sin embargo, el estudio tiene varias limitaciones metodológicas y la evidencia actual es insuficiente para concluir que la angustia aumenta antes y disminuye durante la disociación en todas las categorías de diagnóstico. Además, los estudios de laboratorio han demostrado un aumento de la disociación durante o poco después de la exposición a diversos factores estresantes, como narraciones estresantes personalizadas [15], excitación inducida por la prueba de provocación de hiperventilación [53], pánico inducido por la inhalación de dióxido de carbono [62], estrés psicosocial [ 23, 48, 83] y recordatorios de trauma ([16, 88], ver [39, 45] para revisiones). También se han investigado los cambios en los parámetros fisiológicos que sirven como marcadores de la actividad del sistema nervioso autónomo durante la disociación, pero la evidencia actual es mixta (ver [7, 63] para revisiones). Por ejemplo, los estudios de laboratorio encuentran aumentos, disminuciones o ningún cambio en las medidas cardiovasculares durante la disociación. Sin embargo, los resultados se basan principalmente en muestras muy por debajo de N = 30. Dos estudios con muestras más grandes que miden la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de una respuesta de disociación demuestran un aumento de la arritmia sinusal respiratoria (RSA) en pacientes con trastorno de despersonalización después de un entrenamiento de biorretroalimentación [68] y una proporción más alta de baja frecuencia/alta frecuencia (LF/HF) (pero sin cambios en RSA) en pacientes con PTSD después del TSST [57]. Los resultados de otro estudio con N = 71 pacientes con PTSD sugieren un aumento de RSA y una respuesta de conductancia cutánea no específica (NS.SCR) aumentada, así como una relación no lineal (en forma de U invertida) con la frecuencia cardíaca durante la disociación inducida por un guión de trauma paradigma [16]. Una revisión encontró niveles más bajos de cortisol salival en pacientes con TEPT y síntomas disociativos en comparación con controles sanos después de la exposición al estrés en el laboratorio [10]. Una limitación de estos experimentos es que los estados fisiológicos y disociativos se evalúan solo al inicio o antes y después, pero no durante los paradigmas de estrés, lo que dificulta capturar de manera confiable la dinámica del cambio. Por lo tanto, una predicción clave de los modelos de trauma, el perfil fisiológico temporal específico de una disociación, permanece en gran parte sin probar. Esta brecha también se ha señalado en una revisión reciente [14]. Además, muy pocos estudios han adoptado un enfoque transdiagnóstico para investigar los antecedentes temporales compartidos y las consecuencias de las respuestas disociativas entre trastornos. Los estudios que se centran en distintos grupos de diagnóstico pueden revelar aspectos de la disociación específicos de estos grupos, pero a menudo son limitados ya que no investigan los procesos comunes que sustentan las reacciones disociativas. Aprender sobre la dinámica temporal de la disociación en una muestra transdiagnóstica ayudaría a llenar estos vacíos y aumentaría aún más nuestra comprensión de si la angustia aumenta antes de la disociación y en qué intervalos, qué tan rápido aparece la disociación y si la disociación es efectiva para reducir la angustia.

Como se explicó anteriormente, asumimos que los aumentos en la angustia preceden a la disociación en los grupos de diagnóstico, siempre que el paciente informe un patrón general de reacciones disociativas. El tamaño de este efecto, sin embargo, debe variar entre pacientes. Nuestra revisión de la literatura sugiere al menos tres moderadores potenciales. Primero, esperamos que los pacientes que informan una mayor exposición a traumas pasados, el factor etiológico más importante relacionado con la disociación, informen un vínculo más fuerte entre la angustia y la disociación porque con una mayor exposición a traumas pasados, es más probable que las redes de miedo se separen de las señales contextuales. [49, 66]. En segundo lugar, los pacientes que reportan más capacidades de afrontamiento además de la disociación (p. ej., regulación emocional, apoyo social) deberían reportar un vínculo más débil entre la angustia y la disociación porque el estrés y/o las emociones negativas deberían modularse de manera efectiva con más frecuencia [14].

Esta investigación está unificada por el objetivo general de seguir desarrollando un modelo conciso y fiable de cómo se desarrollan y se mantienen los síntomas disociativos. Para lograr este objetivo, examinamos cómo el afecto autoinformado y la reactividad fisiológica se desarrollan dentro de los episodios disociativos en una muestra transdiagnóstica de tamaño adecuado de pacientes con síntomas disociativos (DD, BPD, PTSD). La evaluación repetida de la disociación incluye experiencias de despersonalización/desrealización y lagunas. en la conciencia/memoria, que están en el centro de las definiciones actuales de disociación [1, 86] y se informan con frecuencia en muestras de pacientes (por ejemplo, [12, 38, 76]). No evaluamos el estupor o la fuga porque estas tesis pueden mejorar ser evaluado retrospectivamente y/o usando observaciones de comportamiento.

El presente estudio evaluará a los individuos tanto en su vida cotidiana como en el laboratorio utilizando medidas y modelos estadísticos similares. La Figura 1 resume cómo esperamos que se desarrolle el afecto autoinformado y la reactividad fisiológica dentro de los episodios disociativos. Aunque investigaciones anteriores han demostrado la disociación en respuesta a desencadenantes estresantes externos, y algunos estudios han investigado parámetros fisiológicos y afectos autoinformados antes y después (pero no durante) de las disociaciones, varias predicciones del modelo representado en la figura 1 requieren pruebas adicionales. En concreto, planteamos la hipótesis:

En primer lugar, esperamos que los aumentos en la angustia autoinformada (como lo indica la excitación, es decir, sentirse tenso/agitado y/o valencia, es decir, sentirse descontento/malestar) preceden a las reacciones disociativas tanto en la vida cotidiana como durante una inducción de estrés en el Nota de pie de página 1 Durante y después de una disociación, esperamos que la angustia autoinformada disminuya (como lo indica la excitación, es decir, sentirse relajado/calmado, y/o valencia, es decir, sentirse contento/bien).

En segundo lugar, esperamos que los aumentos en la reactividad fisiológica (como lo indica el aumento de la frecuencia cardíaca, la disminución de la arritmia sinusal respiratoria, el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, el aumento de la actividad electrodérmica y el aumento de la frecuencia respiratoria) precedan a las reacciones disociativas tanto en la vida cotidiana como durante una inducción de estrés. en el laboratorio. Durante y después de una disociación, esperamos una disminución de la reactividad fisiológica (indicada por una disminución de la frecuencia cardíaca, un aumento de la arritmia sinusal respiratoria, una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, una disminución de la actividad electrodérmica y una disminución de la frecuencia respiratoria), así como un aumento de la retroalimentación negativa en el HPA. (como se indica por una disminución de los niveles de cortisol salival).

En tercer lugar, esperamos que estas relaciones sean mayores entre los pacientes que reportan más traumas y malos tratos pasados, y en pacientes que reportan menos capacidades de afrontamiento además de la disociación (como lo indica una disociación inicial más alta, una regulación emocional menos adaptativa y/o más inadaptada, menos social). apoyo).

Relaciones temporales esperadas entre afecto, disociación y reactividad fisiológica. Nota. Los parámetros fisiológicos se basan en registros de 5 minutos (2,5 minutos inmediatamente antes y 2,5 minutos inmediatamente después de los autoinformes). FC frecuencia cardíaca, RSA arritmia sinusal respiratoria (variabilidad de la frecuencia cardíaca de alta frecuencia), presión arterial diastólica DBP, presión arterial sistólica SBP, presión arterial media MAP, frecuencia respiratoria RR, cortisol salival CORT

Para todas nuestras hipótesis, investigaremos las posibles diferencias entre los grupos de diagnóstico (TLP, TEPT, DD) y la psicopatología de referencia.

La muestra estará compuesta por pacientes con síntomas disociativos. Los participantes tendrán al menos 18 años. Los participantes serán incluidos si cumplen con los criterios del DSM-5 para DD, BPD y/o PTSD. Para garantizar un grado suficiente de disociación durante nuestro estudio, solo incluiremos participantes cuya suma de puntajes sea de al menos 20 en la Escala de Síntomas Disociativos o cuya suma de puntajes en cualquiera de las subescalas de despersonalización/desrealización o brechas en la conciencia/memoria de la La versión breve de la escala de síntomas disociativos es al menos cinco [13, 47]. Los participantes serán excluidos si cumplen los criterios del DSM-5 para el trastorno bipolar, cualquier trastorno psicótico, un episodio depresivo mayor grave (8 o 9 síntomas presentes), anorexia nerviosa, trastorno grave por consumo de alcohol (últimos 3 meses) o cualquier trastorno por consumo de sustancias. (al menos moderada en los últimos 3 meses). Los pacientes que toman medicación psicotrópica no serán excluidos, pero la medicación debe haber permanecido estable durante al menos dos semanas antes del estudio y durante el período de evaluación. El tipo de medicamento y la dosis se evaluarán y controlarán en análisis estadísticos. No planeamos incluir una muestra no clínica porque las formas de disociación investigadas en este proyecto rara vez ocurren en tales muestras y parece probable que los efectos de piso compliquen las comparaciones de grupos [30].

Los participantes serán reclutados en el Departamento de Psiquiatría y Neurociencias de Charité – Universitätsmedizin Berlin y a través de anuncios en las redes sociales. La evaluación momentánea ecológica tendrá lugar durante la vida cotidiana y no durante el tratamiento hospitalario. La figura 2 muestra los datos que se recopilarán.

Recogida de datos en N = 85 pacientes con síntomas disociativos. Nota. Entrevista clínica estructurada SCID para DSM-5 (versión clínica CV, trastornos de personalidad PD, síntomas y trastornos disociativos D), frecuencia cardíaca HR, arritmia sinusal respiratoria RSA (variabilidad de la frecuencia cardíaca de alta frecuencia), presión arterial diastólica DBP, presión arterial sistólica SBP , PAM presión arterial media, nivel de conductancia de la piel SCL, respuesta de conductancia de la piel no específica NS.SCR, frecuencia respiratoria RR, cortisol CORT

Todos los participantes serán entrevistados usando las versiones alemanas de las Entrevistas Clínicas Estructuradas para la Versión Clínica del DSM-5 (SCID-5-CV; [4]), Trastornos de la Personalidad (SCID-5-PD, [3]) y Síntomas y Disociativos (SCID-5-D, [73]) para diagnosticar DD, BPD y PTSD. Usaremos el SCID-5-CV para determinar la presencia o ausencia de trastorno depresivo actual (mayor), trastorno bipolar de por vida y cualquier trastorno psicótico de por vida.

Los siguientes cuestionarios de autoinforme se administrarán en línea o en el laboratorio usando una computadora: administraremos la versión alemana de la Escala de experiencia disociativa (DES; [22]) y la versión alemana de la Escala de síntomas disociativos (DSS [12] ); para evaluar la disociación de referencia; la versión alemana de Dificultades en la Regulación Emocional Forma Corta (DERS-SF; [27, 31]) para evaluar los déficits en la regulación emocional utilizando 18 ítems; la versión alemana del Process Model of Emotion Regulation Questionnaire (PMERQ; [54]) para evaluar las diferencias individuales en la regulación de las emociones utilizando 45 ítems; subescalas de la versión alemana del Cuestionario de Trauma Infantil (CTQ [84]); se utilizará para evaluar retrospectivamente el trauma infantil autoinformado utilizando 25 ítems; una subescala de la versión alemana de la Escala de Diagnóstico Postraumático para el DSM-5 (PDS-5; [85]) para evaluar la reexperimentación autoinformada y la evitación de cualquier recuerdo relacionado con el trauma utilizando siete ítems; la versión alemana del Cuestionario de Salud del Paciente-8 (PHQ-8; [40, 44]) para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos utilizando ocho ítems; la versión alemana del Inventario de Personalidad para el DSM-5, Brief Form Plus (PID5BF+; [33]) para evaluar facetas de rasgos de personalidad psicopatológicos autoinformados utilizando 36 ítems; el Inventario de los Cinco Grandes de 10 artículos de Alemania (BFI-10; [61]); y cinco ítems que evalúan el uso típico del teléfono (basado en [37]).

Además, evaluaremos como variables de control las siguientes variables demográficas y de salud: edad, sexo, estado civil, etnia, grado de educación general más alto, situación laboral, turnos de noche, fumador (paquete años), altura, peso, enfermedades somáticas, uso de psicotrópicos u otras drogas, incluida la medicación necesaria. A las mujeres biológicas se les pedirá que indiquen embarazo, uso de anticonceptivos, estado de menopausia, extracción de útero y/u ovarios, regularidad de la menstruación y ciclo de la menstruación.

Las listas completas de cuestionarios administrados por médicos y de autoinforme están disponibles en los suplementos en línea.

Después del diagnóstico inicial, los participantes descargarán una aplicación ("m-path") en sus teléfonos inteligentes o recibirán un teléfono inteligente que incluye la aplicación [52]. Se indicará a los participantes que continúen con sus actividades diarias y respondan a varias preguntas cuando se les indique mediante un pitido. La aplicación estará programada para emitir un pitido una vez al día a las 9:00 a. m. y las 9:00 p. m., así como 12 veces al día entre las 10:00 a. m. y las 9:00 p. m. durante siete días consecutivos. A las 9:00 AM y 9:00 PM evaluaremos la información contextual (ver la sección de evaluación de la información contextual). Entre las 10:00 am y las 9:00 pm evaluaremos el afecto y la disociación (ver la sección de evaluación del afecto autoinformado y estados disociativos). Se distribuirán cuatro avisos consecutivos a lo largo del día dentro de tres intervalos aleatorios de 60 minutos que comienzan en momentos aleatorios en la mañana, tarde y noche (horario de tiempo variable). El tiempo entre dos avisos consecutivos es de 15 min (basado en los resultados preliminares informados por Heekerens et al. [30], ver [19] para una discusión). Si el primer pitido se produce a las 9:00 a. m., el segundo pitido seguirá a las 9:15 a. m., el tercero a las 9:30 a. m. y el cuarto a las 9:45 a. m. El quinto pitido puede sonar a la 1:15 p. m., seguido del sexto pitido a la 1:30 p. m. y así sucesivamente. Las indicaciones se configurarán para que caduquen después de 5 minutos para garantizar que el tiempo entre dos respuestas consecutivas sea entre 10 y 20 minutos. Para garantizar intervalos de tiempo uniformes, las indicaciones se activan a la hora completa, a la media hora o al cuarto de hora. Este enfoque crea una cuadrícula con 48 puntos de tiempo posibles para indicaciones cada día, 12 de los cuales se realizan. Los tiempos variables entre avisos consecutivos (p. ej., 9:45 a. m. y 1:15 p. m.) pueden tratarse adecuadamente en nuestro análisis estadístico definiendo valores faltantes para los 36 puntos de tiempo no realizados cada día [2]. La ventaja de este enfoque es que ayuda a realizar un plan de muestreo denso que se generaliza a lo largo del día y reduce la carga de los participantes. El muestreo denso ayuda a capturar las características dinámicas del afecto y asegura un número significativo de episodios disociativos. El software marcará la hora de las respuestas.

Después del muestreo de experiencias, los pacientes participarán en la Prueba de Estrés Social de Trier (TSST; basada en [34] y siguiendo las pautas de [43]). El TSST tiene tres partes. En la primera parte, se pide a los participantes que preparen un discurso de 5 min. En la segunda parte, los participantes pronuncian el discurso durante 5 minutos frente a dos jueces (un hombre y una mujer), quienes están capacitados para responder de manera desalentadora y hacer pausas largas. En la tercera parte, se pide a los participantes que realicen aritmética mental (1022-13) frente a los jueces durante 5 min. Se les pedirá a los participantes que indiquen los niveles de disociación y afecto, así como que tomen una muestra de saliva y una medida de la presión arterial después de cada parte del TSST (Fig. 3). La frecuencia cardíaca, la presión arterial, la actividad electrodérmica y la frecuencia respiratoria se medirán continuamente. Controlaremos cuidadosamente los factores ambientales que pueden influir en los resultados cardiovasculares y de cortisol (consulte el Archivo adicional 1 y el Archivo adicional 3 para obtener más detalles).

Autoinforme y evaluaciones fisiológicas durante el Trier Social Stress Test (TSST) en el laboratorio. Nota. Los autoinformes incluyen evaluaciones del afecto y la disociación. CORT cortisol, frecuencia cardíaca HR, arritmia sinusal respiratoria RSA (variabilidad de la frecuencia cardíaca de alta frecuencia), presión arterial diastólica DBP, presión arterial sistólica SBP, presión arterial media MAP, nivel de conductancia de la piel SCL, respuesta de conductancia de la piel no específica NS.SCR, RR respiratorio tasa. DBP, SBP, MAP y RR se evalúan continuamente

Los participantes indicarán sus estados afectivos y disociativos actuales tanto en la vida cotidiana como durante la tarea de laboratorio. Los constructos se evaluarán utilizando al menos dos ítems (según lo recomendado por [11, 20]. Los ítems individuales son problemáticos porque los componentes específicos del estado del constructo no se pueden separar del error de medición.

Los estados afectivos momentáneos se evaluarán utilizando elementos de una medida alemana validada diseñada específicamente para capturar de manera confiable la variabilidad dentro de la persona [82]. La medida se basa en el Cuestionario de estado de ánimo multidimensional (MDMQ, [74]) que evalúa las dimensiones básicas del afecto difuso. En este estudio, se les pedirá a los participantes que indiquen sus niveles de excitación usando dos ítems bipolares ("relajado-tenso"/"entspannt-angespannt" y "agitado-calma"/"unruhig-ruhig") y valencia usando dos ítems bipolares ( "contento-descontento"/"zufrieden-unzufrieden" y "malestar-bien"/"unwohl-wohl"). Los ítems usan un control deslizante desde la posición inicial 0 hasta un máximo de 6. Un estudio reciente encontró buenas confiabilidades dentro de la persona de las subescalas de excitación y valencia en una muestra mixta de pacientes con TLP y trastornos de ansiedad (Omega de McDonald = 0.86 y 0.88, respectivamente; [36]).

A continuación, se les pedirá a los participantes que indiquen su nivel de disociación. Administraremos tres subescalas del formulario breve de escala de síntomas disociativos (DSS-B; [47]). La escala se diseñó originalmente para capturar retrospectivamente síntomas disociativos clínicamente relevantes de intensidad moderada en las últimas dos semanas. El DSS-B ha sido traducido recientemente al alemán por Nikolaus Kleindienst (comunicación personal, 4 de abril de 2023). Los ítems del DSS-B han demostrado suficiente variabilidad dentro de la persona en un estudio de muestreo de experiencia utilizando períodos de 4 horas [12]. Para este estudio, adaptamos las subescalas DSS-B para capturar experiencias "en el momento". Se les pedirá a los participantes que respondan dos ítems que indiquen despersonalización/desrealización momentánea ("En este momento, las cosas a mi alrededor parecen extrañas o irreales" y "... me siento como si estuviera en una película, como si nada de lo que está sucediendo fuera real". ) y dos ítems que indican lagunas en la conciencia/memoria ("En este momento, me doy cuenta de que no estoy prestando atención a lo que sucede a mi alrededor" y "En este momento, estoy tan concentrado en algo que sucede en mi mente que Pierdo la noción de lo que sucede a mi alrededor") utilizando una escala que va de 0 (nada) a 4 (mucho). Ver el archivo adicional 4 para más detalles.

Las siguientes variables se utilizarán como controles. Al comienzo de cada día durante el muestreo de la experiencia, los participantes completarán una sola pregunta ("Anoche, tuve un problema con mi sueño") evaluando la alteración diaria del sueño utilizando una escala que va de 0 (nada) a 4 ( muy). Se ha demostrado que la alteración del sueño afecta el efecto diurno (ver diez [78] para una revisión). Durante el día, se preguntará a los participantes sobre experiencias situacionales después de cada bloque de cuatro indicaciones utilizando cada uno de los ítems para tres subescalas del Diario de Dinámica de la Personalidad Alemana [87]. Elegimos ítems con las mayores cargas factoriales dentro de la persona (estrés social: "En la última hora, los demás me ignoraron o me rechazaron", evento positivo: "En la última hora, pasé un buen rato con los demás (p. ej., interesante o conversaciones graciosas)", carga de trabajo: "En la última hora, estaba bajo mucha presión para tener éxito mientras terminaba mis tareas"). Los elementos utilizan un formato simplificado de respuesta sí/no para reducir la carga del participante. Además, los participantes indicarán si hicieron ejercicio en la última hora (sí/no). Finalmente, al final del día, los participantes responderán a tres preguntas que evalúan los niveles diarios de angustia (estrés: "Hoy me sentí estresado", ansiedad: "Hoy sentí miedo", depresión: "Hoy me sentí inútil" ) y un ítem que evalúa el aislamiento social diario ("Hoy me sentí excluido") en una escala de 0 (nada) a 4 (mucho), así como una pregunta sobre el consumo diario de drogas ilícitas (sí/ No).

Usaremos la frecuencia cardíaca (FC) y la frecuencia respiratoria (RR) para indicar la actividad simpática y parasimpática combinada, y una métrica de variabilidad de la frecuencia cardíaca (arritmia sinusal respiratoria, RSA) para indicar la actividad parasimpática. Los registros de electrocardiograma (ECG) se muestrearán tanto en la vida cotidiana como en el laboratorio con una frecuencia de 128 Hz utilizando registradores portátiles de tres derivaciones desarrollados por VivaLink, Campbell, EE. UU. (modelo: VV330). Las fuentes tradicionales sugieren una frecuencia de muestreo de al menos 250 Hz para garantizar una estimación satisfactoria de la ubicación del pico R y los cálculos posteriores de las métricas de variabilidad de la frecuencia cardíaca [5, 77]). Sin embargo, la evidencia actual sugiere que cualquier sesgo a frecuencias de muestreo de hasta 125 Hz puede ser insignificante [21]. Los puntos fiduciales de la onda R se refinarán matemáticamente antes del cálculo de las métricas de variabilidad de la frecuencia cardíaca, lo que debería ayudar a reducir el sesgo potencial debido a la baja frecuencia de muestreo (interpolación del pico R; [77]). Los datos se limpiarán en dos pasos. Primero, usaremos el software Kubios (www.kubios.com) para detectar automáticamente artefactos de una serie de tiempo que consta de diferencias entre intervalos RR sucesivos. En segundo lugar, inspeccionaremos visualmente la señal de ECG limpiada automáticamente y eliminaremos manualmente todos los artefactos restantes. Posteriormente, el software Kubios se utilizará para detectar ondas R en el ECG para calcular intervalos R–R consecutivos y cuantificar el parámetro RSA calculando la potencia absoluta (en milisegundos al cuadrado, ms2) de la banda de alta frecuencia o respiratoria (0,15– 0,40 Hz), lo que refleja la influencia parasimpática (o vagal) en el corazón. La frecuencia cardíaca (en latidos por minuto, ppm) se medirá en el rango de 40 a 300 ppm. RR (en respiraciones por minuto, lpm) se medirá en el rango de 5 a 35 lpm. La señal respiratoria se obtendrá a partir del ECG. Siguiendo las convenciones, utilizaremos grabaciones de 5 minutos que cubran el tiempo inmediatamente antes de que los participantes envíen sus autoinformes para calcular la FC media, la FR media y la RSA [77]. El monitor de ECG VivaLink también evalúa el movimiento (acelerómetro de 3 ejes de 5 Hz) y la temperatura periférica (piel), y estos datos se utilizarán para facilitar la interpretación de nuestros resultados.

En el estudio de laboratorio, también controlaremos la presión arterial con un manguito de presión arterial desarrollado por iHealth, París, Francia (modelo: Neo BP5S). El manguito se colocará en la parte superior del brazo no dominante del participante (arteria braquial) a la altura del corazón (según lo recomendado por [6]. La presión arterial se mide de forma continua en unidades de milímetros de mercurio (mmHg), y calcularemos la más alta. la presión arterial en sístole (PAS, rango: 60-260 mmHg), la más baja en diástole (PAD, 40-199 mmHg) y la presión arterial media (1/3*PAS + 2/3*PAD).

En el laboratorio, utilizaremos los niveles de conductancia de la piel (SCL) y la frecuencia de las respuestas de conductancia de la piel no específicas (NS.SCR) como indicadores adicionales de la actividad simpática (según lo recomendado por la Sociedad para la Investigación Psicofisiológica; [9]). Durante la fase de evaluación ecológica momentánea y el estudio de laboratorio, se muestreará continuamente una señal de actividad electrodérmica sin procesar utilizando una banda textil que se usa en la muñeca dominante (basada en) con electrodos colocados en la piel desarrollados por Empatica Inc. (modelo: EmbracePlus; [55 , 56]). Aunque algunos estudios encuentran que las medidas de SCL y NS.SCR basadas en los registros de los dispositivos de muñeca solo se correlacionan moderadamente con las medidas obtenidas de los dispositivos palmares tradicionales, se ha demostrado que los dispositivos de muñeca detectan con éxito las diferencias intraindividuales en los niveles de excitación a través de un variedad de contextos, incluidas las aplicaciones clínicas ([35], ver [17] para una revisión). La conductancia de la piel se medirá en unidades de microsiemens (μS) y en el rango de 2 a 100 μS. La frecuencia de muestreo es de 4 Hz, cumpliendo los requisitos mínimos [70]. Los datos de los artefactos (p. ej., causados ​​por la presión sobre el dispositivo) se corregirán mediante el explorador EDA (https://eda-explorer.media.mit.edu/) y la inspección visual de la señal electrodérmica sin procesar [9]. Usaremos grabaciones electrodérmicas limpias de 5 minutos que cubran el tiempo inmediatamente antes de que los participantes envíen sus autoinformes para calcular el SCL medio y la frecuencia de NS.SCR. El explorador EDA se utilizará para detectar picos en períodos de 5 s de la señal electrodérmica limpia de 5 min. El NS.SCR se calculará como el número de aumentos de conductancia de la piel desde una línea base de pendiente cero superior a 0,025 μS por minuto. El dispositivo EmbracePlus también evalúa la aceleración y la rotación (actigrafía) y el pulso de volumen sanguíneo (BVP) mediante fotopletismografía (PPG) a frecuencias de muestreo de 64 Hz, así como la temperatura periférica (piel) a frecuencias de muestreo de 1 Hz. Usaremos estas métricas para ayudar a la interpretación.

Obtendremos cortisol salival para medir la activación del eje HPA durante TSST en el estudio de laboratorio. Como se muestra en la Fig. 3, las muestras de saliva se recolectarán después de la llegada aproximadamente 10 min e inmediatamente antes de preparar el discurso (pre-TSST), inmediatamente antes de pronunciar el discurso, inmediatamente antes de la tarea de aritmética mental e inmediatamente después, 10, 20 , y 35 min después de la tarea de aritmética mental (post-TSST). Usaremos prendas de celulosa desarrolladas por Sarstedt AG (Salivette) que se pueden colocar en soportes de plástico diseñados para almacenamiento a baja temperatura. Las muestras se congelarán inmediatamente y se almacenarán a -80 °C hasta el análisis bioquímico, que se realizará en el Laboratorio de Neurobiología del Departamento de Psiquiatría y Neurociencias, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Alemania.

Buscaremos mejorar el cumplimiento durante el muestreo de experiencia capacitando minuciosamente al personal y a los participantes en los procedimientos del estudio, implementando una sesión de capacitación para los participantes, dando instrucciones claras y utilizando un programa de remuneración (según lo recomendado por [79]). Cada participante se reunirá con el investigador o un asistente de investigación calificado al comienzo del estudio para someterse a una encuesta de "práctica" supervisada con la oportunidad de hacer preguntas. Los participantes recibirán un incentivo financiero adicional por altos niveles de cumplimiento (> 80 %) y podrán ver su progreso en el estudio.

Los análisis preliminares se realizarán utilizando R [60] y las hipótesis se probarán utilizando modelos multinivel en Mplus [50]. Todos los modelos utilizarán variables latentes medidas por dos variables observadas para cualquier autoinforme, lo que ayudará a separar la varianza sistemática verdadera de la varianza no sistemática debida al error de medición para evitar el sesgo de estimación en los parámetros del modelo. Para las construcciones de autoinforme dimensional, informaremos los valores omega del coeficiente de confiabilidad multinivel para indicar la confiabilidad de la puntuación compuesta general, así como dentro del nivel y entre niveles (según lo recomendado por [41]). Además, informaremos las desviaciones estándar promedio dentro de la persona y las correlaciones intraclase de todas las medidas dentro de la persona. Usaremos un algoritmo de Bayes sin supuestos de distribución. Usaremos los valores previos predeterminados de Mplus e investigaremos los ajustes del modelo utilizando el factor de reducción de escala potencial (límite: < 1,10) y una inspección cuidadosa de los gráficos de trazas. Los modelos utilizados para probar hipótesis en la evaluación ecológica momentánea y los conjuntos de datos de laboratorio son muy similares pero no idénticos, ya que la evaluación ecológica momentánea involucra más puntos de tiempo.

Probaremos las hipótesis de evaluación ecológica momentánea utilizando modelos de ecuaciones estructurales dinámicas (SEM; [2]) y las hipótesis de estudio de laboratorio utilizando modelos de panel cruzado cruzado de intercepción aleatoria (RI-CLPM, [28]). Ambos enfoques separan las diferencias interindividuales entre personas (niveles de rasgos) de las fluctuaciones dentro de la persona en torno a este valor y permiten la investigación de las diferencias interindividuales en asociaciones autorregresivas y cruzadas. Los SEM dinámicos incluirán autocorrelaciones de orden 1 (AR[1]) y asociaciones cruzadas a nivel de persona. Los modelos permitirán variaciones de innovación aleatorias específicas de la persona. Todos los modelos tendrán en cuenta los intervalos de tiempo variables entre las evaluaciones mediante la inserción de datos faltantes para las indicaciones omitidas [2]. Las pruebas de hipótesis se realizarán en varios pasos para ambos conjuntos de datos. Primero, ejecutaremos modelos separados que relacionen los estados disociativos con (a) excitación, (b) valencia y (c) parámetros fisiológicos. Las métricas de actividad física basadas en datos de rotación y acelerómetro se incluirán como controles en modelos que incluyan variables fisiológicas ambulatorias (p. ej., frecuencia cardíaca). Al analizar el cortisol salival, controlaremos la fase del ciclo menstrual en las participantes femeninas, la edad y otras variables potencialmente influyentes. En segundo lugar, incluiremos dos o más variables predictoras (p. ej., excitación y valencia) en el mismo modelo. En tercer lugar, analizaremos las diferencias entre los pacientes al incluir puntajes iniciales (p. ej., dificultades en la regulación de las emociones) como predictores entre niveles o variables de contexto (p. ej., evento estresante actual) como predictores dentro del nivel. Cuarto, investigaremos las diferencias entre los grupos de diagnóstico. Posteriormente, se realizarán análisis de sensibilidad y adicionales (p. ej., examinando las posibles influencias del estado de la medicación, etc.).

Los datos faltantes se manejarán dentro del algoritmo de estimación bayesiano utilizando imputaciones múltiples [2]. Debido a que el procedimiento asume que faltan datos al azar, evaluaremos las variables para predecir la falta (p. ej., escrupulosidad y elementos que evalúan el uso del teléfono, p. ej., "Reviso regularmente mi teléfono aunque no suene"). Realizaremos modelos de regresión logística multinivel para examinar si estas u otras variables exógenas (p. ej., psicopatología general) en nuestro conjunto de datos están relacionadas con indicadores dicotómicos de ausencia. Si lo son, las incluiremos en nuestros modelos como variables auxiliares (según lo recomendado por [20]).

El tamaño de la muestra se determinó utilizando simulaciones de Monte Carlo (Mplus versión 8.8). Los modelos en las simulaciones coinciden con los modelos que pretendemos usar para nuestras pruebas de hipótesis. Como en el análisis de potencia tradicional, las simulaciones asumen el tamaño de los efectos esperados y las varianzas de los efectos. Nuestro principal interés está en los efectos cruzados que vinculan el afecto autoinformado y la disociación (hipótesis 1). La potencia se fijó en al menos 0,80 para estos efectos y el nivel alfa se fijó en 0,05. Además del análisis de potencia tradicional, las simulaciones de Monte Carlos también hacen suposiciones sobre los efectos y las varianzas que solo están indirectamente relacionadas con nuestras pruebas de hipótesis. Estos efectos y varianzas incluyen efectos fijos, varianzas de efectos aleatorios e innovaciones en los RI-CLPM y SEM dinámicos que usaremos para probar nuestras hipótesis. El código y los resultados completos están disponibles en https://osf.io/qwz27/.

Las estimaciones del efecto para los SEM dinámicos de simulación del estudio de muestreo de experiencia se basan en datos piloto de nuestro grupo de trabajo que usó SEM dinámico en pacientes con TLP ([30], consulte [69] para obtener más detalles). El muestreo de experiencia del estudio actual comprende 84 evaluaciones (12 evaluaciones por día durante una semana). Con N = 85, esto dará como resultado 7140 puntos de datos. Esperamos un promedio de 16 respuestas faltantes (aprox. 80% de cumplimiento). Para la hipótesis 1, suponemos que el efecto fijo de la relación temporal entre la activación (t − 1) y los estados disociativos posteriores (t) es 0,15 en nuestro SEM dinámico, que es una estimación conservadora basada en resultados anteriores (efecto en el estudio piloto: 0,25; [30]). Estimamos que nuestro modelo tendrá una potencia de 0,98 para detectar un efecto de 0,15.

Las estimaciones del efecto para la simulación del estudio de laboratorio RI-CLPM se basan en datos piloto de nuestro grupo de trabajo que investigó los efectos del TSST en estados disociativos en pacientes con TLP y/o TEPT [23]. Para la hipótesis 1, asumimos que el efecto fijo entre la activación después de la primera parte del TSST (preparación del discurso, t − 1) y los estados disociativos después de la segunda parte del TSST (entrega del discurso, t) será de 0,30. La estimación se basa en un estudio anterior que informa un efecto de 0,25 en situaciones de la vida cotidiana [30], y se puede considerar conservador ya que se espera que la asociación entre la excitación y los estados disociativos sea mayor bajo estrés [23]. En una muestra de N = 85, estimamos que el poder de nuestro modelo para detectar el efecto de 0,30 es 0,88.

El proyecto actual se registró previamente en AsPredicted el 20 de abril de 2023 (https://aspredicted.org/cw6f7.pdf, ID: No. 129440). Se encuentra disponible un protocolo para los procedimientos de laboratorio (https://www.protocols.io/view/tsst-cukywuxw, ID: 75538). Después de un período de embargo inicial, los datos de pacientes individuales seudonimizados estarán disponibles (https://doi.org/10.5281/zenodo.7568590). Se permitirá el uso de datos a todos los efectos (fichero de uso público). Se invita a los investigadores que deseen obtener acceso a los datos antes de que finalice el período de embargo a ponerse en contacto con el autor de correspondencia. Todos los scripts estadísticos también estarán disponibles (https://osf.io/qwz27/).

Esperamos que aumenten los niveles de angustia autoinformada, la reactividad fisiológica y los niveles de disociación debido a la anticipación del habla estresante (antes del TSST). El aumento debe continuar durante las tareas de habla y aritmética (primera y segunda tarea TSST). Durante o poco después de la tarea aritmética (segunda tarea o período de recuperación), esperamos que la angustia autoinformada y la reactividad fisiológica disminuyan en aquellos participantes que informaron un aumento de los estados disociativos en anticipación (antes del TSST) y durante el habla (primera tarea).

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Nos gustaría agradecer a Eve Carlson, Nikolaus Kleindienst, Christian Deuter, Hannah Klusmann y Stephanie Haering por su ayuda con las medidas y los procedimientos. Christina Habermehl brindó excelentes consejos sobre prácticas de ciencia abierta. Un agradecimiento especial a Julian Hellmann-Regen y Stefanie Koglin.

Financiamiento de acceso abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL. Este trabajo cuenta con el apoyo de la Fundación Alemana de Investigación Grant Número HE 9356/1-1 otorgado a Johannes Heekerens.

Katja Wingenfeld y Stefan Roepke han contribuido igualmente a este trabajo.

Departamento de Psiquiatría y Neurociencias, Charité – Universitätsmedizin Berlin, 12203, Berlín, Alemania

Johannes B. Heekerens, Katja Wingenfeld y Stefan Roepke

Departamento de Psicología, Universidad de Stanford, Stanford, CA, 94305, EE. UU.

James J. Gross y Sylvia D. Kreibig

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JH: conceptualización, software, metodología, administración de proyectos, adquisición de fondos, visualización, análisis formal, redacción—borrador original. KW: conceptualización, recursos, supervisión, redacción—revisión y edición. JG: conceptualización, redacción—revisión y edición. SK: conceptualización, redacción—revisión y edición. RS: conceptualización, recursos, supervisión, redacción—revisión y edición. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Johannes B. Heekerens.

La aprobación ética, incluida la aprobación de todos los protocolos experimentales, se obtuvo de Charité - Universitätsmedizin Berlin (EA4/062/22). El estudio propuesto no implica ningún tratamiento psicológico o médico ni ningún experimento psicológica o médicamente invasivo. Todos los participantes recibirán información oral y escrita sobre los procedimientos del estudio. Se les informará sobre su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin dar razón alguna. Todos los participantes firmarán formularios de consentimiento informado antes de participar en el estudio. Los participantes serán informados después del estudio de laboratorio. Todos los métodos se llevarán a cabo de acuerdo con las directrices y normas pertinentes (Declaración de Helsinki).

No aplica.

Los autores no tienen intereses competitivos financieros o no financieros relevantes para informar. SR informa honorarios personales de Janssen, Otsuka, Bionorica SE, Boehringer Ingelheim y Stillachhaus fuera del trabajo presentado e informa subvenciones de la Fundación de Investigación Alemana (DFG), el Ministerio de Educación e Investigación de Alemania (BMBF) e Innovationsfond. El trabajo presentado no estuvo influenciado por estos honorarios y subvenciones, ya sea directa o indirectamente.

Al inicio del estudio, a cada participante se le asignará una identificación y se utilizará la misma identificación durante todo el estudio para todas las medidas. Todas las computadoras del estudio estarán protegidas con contraseña y se mantendrán en oficinas cerradas. Mantendremos un servidor de estudio seguro y protegido con contraseña para el almacenamiento de datos. Nuestras redes informáticas locales están protegidas mediante el inicio de sesión obligatorio en cuentas individuales protegidas con contraseña y serán auditadas diariamente para detectar accesos no autorizados. Las cintas de respaldo mensuales se guardarán en cajas de seguridad fuera del sitio. Los datos con identificadores, como nombres o direcciones, se separarán de los datos del estudio y se mantendrán solo en los sitios clínicos y estarán protegidos con contraseña. Todos los análisis de datos se realizarán sin identificadores de pacientes. Todos los datos y procedimientos se archivarán durante al menos 10 años después de la publicación.

Los socios y defensores de los pacientes no han participado formalmente en el diseño de este estudio. Todas las preguntas y procedimientos se diseñaron teniendo en cuenta las prioridades, experiencias y preferencias de los pacientes.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Medidas de autoinforme.

Entrevistas administradas por el médico.

Sesión de laboratorio.

Medida de estados disociativos.

Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Heekerens, JB, Gross, JJ, Kreibig, SD et al. La dinámica temporal de la disociación: protocolo para una evaluación momentánea ecológica y estudio de laboratorio en una muestra transdiagnóstica. BMC Psychol 11, 178 (2023). https://doi.org/10.1186/s40359-023-01209-z

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Recibido: 03 Mayo 2023

Aceptado: 16 mayo 2023

Publicado: 07 junio 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s40359-023-01209-z

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